A história da saúde e da doença não pode ser compreendida como uma sucessão linear de descobertas científicas que conduziria, progressivamente, da ignorância à verdade e da doença à saúde. Uma interpretação dessa natureza reduziria a história da medicina à história de seus êxitos técnicos e deixaria em segundo plano justamente aquilo que permite compreender por que diferentes sociedades adoeceram de maneiras distintas, por que interpretaram o sofrimento segundo determinadas crenças e por que construíram diferentes formas de cuidar, excluir, proteger ou abandonar seus doentes. A doença não é apenas um acontecimento biológico que ocorre em um organismo individual. Ela é também uma experiência humana, social e histórica, que modifica relações familiares, formas de trabalho, instituições, práticas religiosas, estruturas políticas e representações culturais. Como observa Gil Sevalho, a história das representações de saúde e doença exige uma perspectiva de longa duração, na qual permanecem elementos culturais muito antigos, frequentemente misturados a conhecimentos científicos, crenças, medos, valores e práticas sociais. A própria doença, como observa a historiografia reunida nos estudos sobre história da saúde, é capaz de organizar e desorganizar sociedades, pois interfere simultaneamente na vida individual e na estrutura coletiva.
É justamente nessa perspectiva que a obra de Henry Ernest Sigerist adquire importância. Publicado originalmente em 1943 e baseado em conferências realizadas na Universidade Cornell em 1940, Civilization and Disease constitui uma interpretação da relação recíproca entre civilização e adoecimento. Sigerist não pergunta simplesmente como a medicina descobriu as doenças, mas de que maneira as próprias transformações da civilização modificaram as condições de vida e, consequentemente, os padrões de adoecimento. Para ele, o ambiente humano é simultaneamente físico e social, e esse ambiente é profundamente transformado pela civilização. Alimentação, habitação, vestuário, água, saneamento, trabalho, relações econômicas e organização social participam da gênese das doenças, enquanto as próprias doenças, por sua vez, interferem na economia, na legislação, na religião, na ciência, na filosofia, na literatura e na organização da sociedade. A originalidade de Sigerist está justamente em compreender que a história da doença não pode ser separada da história da sociedade. Sua obra permanece especialmente relevante porque, já na primeira metade do século XX, colocava no centro da análise elementos que posteriormente seriam desenvolvidos pela medicina social e pela Saúde Coletiva, como as condições materiais de existência, o trabalho, a distribuição social da doença e a responsabilidade coletiva pela proteção da saúde.
Se recuarmos às sociedades pré-históricas, encontraremos uma humanidade cuja primeira preocupação diante da doença não era defini-la conceitualmente, mas sobreviver a ela. Antes da escrita, da formação das cidades e da constituição de sistemas médicos formalizados, o ser humano já experimentava dor, traumatismos, infecções, fome, parto, envelhecimento e morte. A doença fazia parte da própria vulnerabilidade da existência. Não havia ainda uma distinção nítida entre natureza, corpo, espírito e sobrenatural. A enfermidade podia ser interpretada como consequência de forças externas, espíritos ou entidades que interferiam sobre o corpo. As primeiras representações de saúde e doença foram, portanto, predominantemente mágicas, e elementos como medo, culpa, superstição e temor da morte atravessaram durante milênios as interpretações humanas sobre o adoecimento. Não devemos, entretanto, interpretar essas concepções simplesmente como resultado de uma suposta ignorância primitiva. Elas eram formas culturalmente organizadas de atribuir sentido a acontecimentos que não podiam ser explicados pelos instrumentos cognitivos disponíveis. A sociedade interpretava a doença de acordo com a estrutura de seu próprio universo simbólico.
A transformação decisiva ocorreu com a revolução neolítica, aproximadamente a partir de 10.000 a.C., quando grupos humanos passaram progressivamente da caça e coleta para a agricultura, a domesticação de animais e a vida sedentária. Essa transformação foi extraordinária do ponto de vista da história da civilização, porque permitiu maior produção e armazenamento de alimentos, crescimento populacional e formação de comunidades permanentes. Entretanto, exatamente aquilo que aumentou a capacidade humana de controlar a natureza também produziu novas condições de adoecimento. A concentração de pessoas, a convivência mais próxima com animais, a transformação dos ecossistemas, a dependência de determinadas culturas agrícolas e a acumulação de resíduos criaram novas possibilidades para a disseminação de doenças. Essa interpretação é central em Sigerist: a própria civilização pode tornar-se fator de produção da doença. A transição do Paleolítico para o Neolítico constituiu, para ele, uma das maiores transformações da história humana, justamente porque agricultura e domesticação alteraram profundamente a relação entre seres humanos, ambiente, alimentação e resistência às doenças.
Essa ambivalência constitui uma das ideias mais fecundas para compreender a história da saúde. A civilização protege e adoece simultaneamente. O assentamento permanente permite maior segurança alimentar, mas favorece aglomerações. A domesticação dos animais amplia os recursos disponíveis, mas aumenta o contato com reservatórios de agentes infecciosos. A transformação do ambiente permite a sobrevivência de populações maiores, mas também cria desequilíbrios ecológicos. A história da saúde, portanto, não é simplesmente a história do progresso humano contra a doença. É a história de uma relação dinâmica na qual cada conquista produz novas vulnerabilidades.
Com o surgimento das primeiras cidades e da escrita, especialmente na Mesopotâmia, por volta do quarto e do terceiro milênios a.C., a experiência da doença passa a ser registrada de maneira sistemática. A medicina mesopotâmica revela uma sociedade na qual explicações religiosas, mágicas e observações empíricas coexistiam. A doença podia ser compreendida como resultado de uma ação divina ou demoníaca, mas os curadores também observavam sintomas, evolução temporal, sinais físicos e prognóstico, além de empregarem plantas, substâncias minerais, procedimentos físicos e determinadas intervenções cirúrgicas. O aspecto mais interessante dessa medicina é precisamente a coexistência entre o racional e o mágico. Não se tratava de duas medicinas completamente separadas. O mesmo universo cultural podia admitir simultaneamente uma explicação sobrenatural e uma observação cuidadosa dos sinais do corpo.
Documentos encontrados na antiga cidade de Mari, relacionados ao reinado de Zimrî-Lîm, aproximadamente entre 1780 e 1758 a.C., mostram ainda que autoridades acompanhavam situações epidêmicas e recomendavam o isolamento de pessoas consideradas capazes de transmitir doenças. Algumas cartas descrevem explicitamente a preocupação com o contágio e a necessidade de afastar os doentes dos demais membros da comunidade. É particularmente significativo que uma sociedade cuja cosmologia atribuía grande importância à ação dos deuses também tenha desenvolvido procedimentos baseados na observação de fenômenos epidemiológicos. Isso demonstra que a história da ciência não deve ser contada como uma simples substituição da superstição pela racionalidade. Durante muitos séculos, racionalidade prática, religião, magia e observação empírica coexistiram.
Na Grécia antiga, sobretudo a partir do século V a.C., ocorreu uma transformação decisiva na maneira de interpretar a doença. A tradição hipocrática deslocou progressivamente a explicação da enfermidade para o campo da natureza. O corpo passou a ser compreendido em relação ao ambiente, à alimentação, aos hábitos e ao equilíbrio fisiológico. A doença deixou de ser necessariamente interpretada como manifestação direta da vontade divina e passou a ser compreendida como um fenômeno que poderia possuir causas naturais. Essa mudança não significou o nascimento imediato da medicina científica moderna, mas inaugurou uma transformação epistemológica fundamental: tornou-se possível procurar no próprio mundo natural as causas do sofrimento humano.
O conceito de equilíbrio foi central nesse pensamento. A saúde não era simplesmente ausência de sintomas, mas uma condição de equilíbrio entre diferentes elementos do organismo e entre o indivíduo e seu ambiente. Alimentação, clima, atividade física, repouso e modo de vida participavam da compreensão da saúde. Havia, portanto, uma concepção dinâmica do organismo, ainda que formulada com categorias fisiológicas que posteriormente seriam abandonadas. A tradição grega também desenvolveu uma reflexão importante sobre a relação entre corpo e alma, inclusive sobre aquilo que hoje reconheceríamos como sofrimento psíquico. A existência humana não era completamente fragmentada em compartimentos biológicos e psicológicos.
Roma, entre aproximadamente o século I a.C. e o século V d.C., acrescentou uma dimensão particularmente importante: a organização material da cidade como instrumento de proteção da saúde. Aquedutos, sistemas de abastecimento de água, esgotamento e determinadas práticas de higiene demonstram que a proteção da população podia depender da infraestrutura coletiva. A questão é fundamental porque antecipa uma ideia posteriormente central na saúde pública: a saúde não pode ser produzida apenas por decisões individuais. Ela depende também da organização material do espaço onde as pessoas vivem. A cidade romana, com todas as suas limitações e desigualdades, revela que saneamento e abastecimento de água já podiam ser compreendidos como problemas de interesse coletivo.
A queda do Império Romano do Ocidente e a formação das sociedades medievais, a partir do século V, modificaram profundamente a relação entre corpo, doença e sociedade. Na Europa cristã medieval, a doença passou a adquirir frequentemente um significado moral e religioso. O sofrimento podia ser interpretado como provação, castigo, purificação ou consequência do pecado. Ao mesmo tempo, a caridade cristã criou instituições voltadas ao acolhimento de doentes, pobres, peregrinos e pessoas socialmente vulneráveis. A assistência aos enfermos passou a integrar uma dimensão moral e religiosa da sociedade. A doença era, simultaneamente, sofrimento físico, problema espiritual e acontecimento social.
As grandes epidemias medievais tornaram evidente, entretanto, a insuficiência das explicações exclusivamente religiosas. A Peste Negra, que alcançou a Europa em 1347, provocou uma catástrofe demográfica e social de enormes proporções. O medo da doença reorganizou relações sociais, práticas funerárias, atividades econômicas e políticas urbanas. A necessidade de conter a transmissão produziu práticas de isolamento e quarentena. A documentação histórica registra medidas de quarentena em cidades italianas no final da Idade Média, demonstrando que, mesmo sem conhecimento microbiológico, as sociedades desenvolveram mecanismos empíricos de controle da transmissão. A história da epidemia mostra, portanto, que a intervenção sanitária frequentemente precede a compreensão científica do mecanismo biológico.
O Renascimento, entre os séculos XIV e XVI, modificou novamente a relação com o corpo. O desenvolvimento da anatomia e a dissecação sistemática permitiram que o corpo humano se tornasse objeto direto de investigação. Andreas Vesalius, em 1543, ao publicar De humani corporis fabrica, questionou importantes elementos da anatomia galênica com base na observação direta dos cadáveres. A anatomia passou a depender menos da autoridade dos textos antigos e mais da experiência concreta do corpo. A medicina começou, assim, a deslocar sua autoridade epistemológica para a observação.
Essa mudança, contudo, não ocorreu de maneira abrupta. Ambroise Paré, um dos grandes nomes da cirurgia do século XVI, desenvolveu importantes procedimentos cirúrgicos, mas ainda recorria a explicações mágico-religiosas diante de fenômenos que não podiam ser racionalmente explicados. A coexistência entre tradição e inovação demonstra que a transformação do conhecimento médico é historicamente gradual. As sociedades não abandonam imediatamente suas antigas representações quando surgem novas formas de conhecimento. Elementos antigos permanecem, transformam-se e frequentemente reaparecem sob novas linguagens.
A expansão marítima europeia, iniciada no final do século XV, acrescentou outra dimensão à história da doença: sua relação com a circulação global de pessoas, animais e mercadorias. A conquista das Américas foi também um processo epidemiológico. Populações indígenas foram expostas a agentes infecciosos contra os quais não possuíam imunidade adquirida semelhante à das populações europeias. Varíola, sarampo e outras doenças contribuíram para processos de mortalidade e desestruturação social em diferentes regiões americanas. Estudos históricos sobre os Andes demonstram a relação entre epidemias, crise demográfica e desorganização das sociedades indígenas durante a conquista. Na América Portuguesa, as doenças introduzidas ou intensificadas pelo contato colonial também participaram da profunda transformação demográfica das populações indígenas.
A doença, nesse momento, deixa de ser apenas um fenômeno local. A formação de redes marítimas globais cria uma nova ecologia epidemiológica. Pessoas, animais, alimentos e microrganismos passam a circular em escala intercontinental. A história da doença torna-se, assim, inseparável da história da colonização, da escravidão, do comércio e da expansão do capitalismo mercantil.
Entre os séculos XVII e XVIII, a ciência moderna começa a modificar profundamente as formas de conhecer o corpo e a natureza. A observação sistemática, a experimentação e a quantificação passam gradualmente a ocupar posição central. Mas as mudanças não eliminam imediatamente as teorias anteriores. A medicina permanece durante muito tempo marcada pela tradição hipocrático-galênica, pelo empirismo e por concepções religiosas. O processo é cumulativo e contraditório.
No século XVIII, a Revolução Industrial introduz uma transformação ainda mais profunda. O crescimento das cidades, a concentração de trabalhadores, as longas jornadas, as condições precárias de habitação, a poluição, os acidentes de trabalho e a pobreza urbana modificaram radicalmente o perfil das doenças. Cólera, tuberculose, doenças ocupacionais e problemas relacionados ao saneamento tornaram-se problemas sociais. A doença passou a revelar a própria organização da sociedade.
É nesse ponto que a interpretação de Sigerist se torna particularmente poderosa. Para ele, não se pode compreender a história da doença sem compreender a história econômica e social. A alimentação, a moradia, o trabalho, o saneamento e a distribuição dos recursos não são fatores externos à saúde. Eles fazem parte das condições concretas nas quais a saúde e a doença são produzidas. A análise de Sigerist sobre a relação entre doença e economia inclui precisamente a fome, a alimentação, o trabalho e os riscos ocupacionais, e sua interpretação relaciona as condições econômicas à distribuição social das enfermidades.
A medicina social do século XIX nasce nesse contexto. A questão passa a ser não apenas como tratar o indivíduo doente, mas como impedir que determinadas condições sociais produzam doenças em milhares ou milhões de pessoas. A saúde pública começa a se constituir como campo de intervenção estatal. Saneamento, estatística, vacinação, controle das epidemias e organização das cidades tornam-se instrumentos de governo da população.
A segunda metade do século XIX acrescenta uma revolução epistemológica: a bacteriologia. Louis Pasteur, Robert Koch e outros pesquisadores demonstraram a importância dos microrganismos na produção de determinadas doenças. A identificação dos agentes causadores de enfermidades alterou profundamente a prática médica e sanitária, permitindo novas formas de diagnóstico, prevenção e tratamento. O microscópio, os soros e as vacinas ampliaram enormemente a capacidade de intervenção sobre as doenças infecciosas.
Esse avanço foi extraordinário, mas produziu uma consequência epistemológica que ainda marca a medicina contemporânea. Quando determinadas doenças puderam ser associadas a agentes específicos, tornou-se tentador imaginar que a doença poderia ser reduzida à relação entre um agente causal e um organismo individual. A doença poderia ser localizada no corpo. O ambiente social, embora continuasse importante, corria o risco de tornar-se secundário.
Nas primeiras décadas do século XX, essa tendência se consolidou com o desenvolvimento da medicina laboratorial, da fisiopatologia, da farmacologia e posteriormente da biologia molecular. A medicina conquistou capacidade extraordinária de diagnosticar e tratar doenças. Entretanto, a própria história das doenças crônicas demonstraria que a explicação biológica não era suficiente. Câncer, doenças cardiovasculares, doenças metabólicas, doenças ocupacionais e transtornos mentais exigiam uma compreensão que ultrapassasse a identificação de um único agente causal.
A história do câncer no Brasil é exemplar. Durante parte do século XX, o câncer foi associado à ideia de “doença da civilização”, como se sua presença pudesse indicar uma sociedade mais avançada. Posteriormente, entretanto, tornou-se evidente que sua incidência e mortalidade também estavam relacionadas às condições sanitárias, ao acesso aos serviços e às desigualdades sociais. A doença, portanto, não possuía um significado fixo. Seu significado social modificava-se conforme mudavam a sociedade, a medicina e o próprio conhecimento epidemiológico.
É nesse cenário que Sigerist publica Civilization and Disease, em 1943. A obra é particularmente importante porque não reduz a história da medicina ao desenvolvimento das técnicas médicas. Sigerist examina a relação entre doença e economia, doença e vida social, doença e direito, doença e religião, doença e filosofia, doença e ciência, literatura, arte e música. A medicina aparece como parte da cultura de uma determinada sociedade, e não como uma atividade isolada. A própria história da medicina, nessa perspectiva, reflete a história da civilização.
Essa concepção é fundamental para compreender a saúde para além da ausência de doença. O indivíduo não existe apenas como organismo biológico. Ele existe em uma sociedade, trabalha, produz, descansa, alimenta-se, relaciona-se, habita determinado espaço, possui determinada renda e está submetido a relações econômicas e políticas. Sigerist chega a defender condições de trabalho adequadas, equilíbrio entre trabalho, descanso e recreação, remuneração suficiente para uma vida digna e acesso abrangente aos serviços de saúde. O que aparece nessa formulação é uma concepção da saúde vinculada às condições necessárias para a realização da vida humana.
Poucos anos depois, em 1946, a Organização Mundial da Saúde formula sua conhecida definição segundo a qual saúde corresponde a um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente à ausência de doença ou enfermidade. Essa formulação representou um avanço histórico importante porque rompeu explicitamente com a ideia de que estar saudável significaria apenas não apresentar uma doença identificável. Os materiais analisados destacam essa transformação e mostram como a definição da OMS passou a incorporar dimensões físicas, mentais e sociais.
Entretanto, a mesma definição contém uma contradição. Se saúde é “completo bem-estar” físico, mental e social, quem pode ser considerado plenamente saudável? O envelhecimento, a deficiência, a doença crônica, o sofrimento psicológico, as perdas e as limitações fazem parte da própria experiência humana. Um indivíduo pode viver com uma doença e possuir autonomia, vínculos sociais, projetos e satisfação com sua existência. Outro pode não apresentar nenhuma doença diagnosticável e, ainda assim, viver em condições de profunda pobreza, isolamento, sofrimento ou ausência de perspectivas.
É justamente nessa questão que a crítica de Naomar de Almeida-Filho se torna essencial. A saúde não pode ser adequadamente apreendida por uma única definição simples. A tentativa de defini-la exclusivamente pela ausência de doença é insuficiente, mas a tentativa de substituí-la por um estado positivo de “completo bem-estar” também produz dificuldades. A saúde é um objeto complexo, multidimensional e historicamente determinado. Não existe uma única dimensão capaz de esgotar aquilo que chamamos de saúde.
Essa crítica é particularmente importante porque impede que a definição da OMS seja transformada em uma espécie de ideal absoluto. Se o indivíduo precisa estar física, mental e socialmente em completo bem-estar para ser considerado saudável, a saúde transforma-se em um estado praticamente inalcançável. O risco é transformar a saúde em uma obrigação permanente. O indivíduo passa a ser convocado não apenas a evitar doenças, mas a melhorar continuamente sua alimentação, seu corpo, seu sono, seu condicionamento, seu estado emocional, sua produtividade e sua longevidade.
Nesse ponto, a história do conceito de saúde aproxima-se da história contemporânea do neoliberalismo. A partir das décadas de 1970 e 1980, ocorre uma valorização crescente da responsabilidade individual, da autonomia, da escolha e da gestão de riscos. Muitas dessas ideias possuem aspectos positivos, especialmente quando significam maior autonomia dos indivíduos sobre sua própria vida. O problema surge quando a responsabilidade individual passa a substituir a responsabilidade social.
A saúde começa então a ser apresentada como um projeto individual de gerenciamento. O sujeito deve controlar seu peso, sua alimentação, seu nível de atividade física, seu colesterol, sua pressão arterial, seu sono, seu estresse e seus fatores de risco. Em si mesmas, essas práticas podem contribuir para uma vida mais saudável. A questão crítica está em transformar esse conjunto de recomendações em uma moral segundo a qual cada indivíduo seria inteiramente responsável por seu estado de saúde.
Nesse modelo, uma pessoa pobre pode ser responsabilizada por não se alimentar adequadamente, mesmo vivendo em um ambiente de insegurança alimentar. Um trabalhador submetido a jornadas excessivas pode ser responsabilizado por não dormir suficientemente. Um indivíduo que vive em uma cidade sem áreas adequadas para atividade física pode ser responsabilizado pelo sedentarismo. Uma pessoa submetida a condições de trabalho adoecedoras pode ser responsabilizada por sua própria doença. A estrutura social desaparece e o indivíduo passa a carregar sozinho o peso de condições que não produziu.
Esse deslocamento é particularmente problemático porque coincide com uma expansão extraordinária da capacidade médica de identificar riscos. Na medicina contemporânea, não é necessário estar doente para tornar-se objeto de intervenção. Pode-se estar “em risco” de desenvolver uma doença. O risco cardiovascular, metabólico, genético, oncológico ou psicológico passa a ocupar lugar central. A medicina passa progressivamente a atuar sobre futuros possíveis, e não apenas sobre doenças presentes.
Essa transformação possui enorme valor preventivo. A identificação de fatores de risco permitiu reduzir mortalidade e prevenir inúmeras doenças. Entretanto, existe uma tensão entre prevenção e medicalização. Quando o risco passa a ocupar permanentemente o cotidiano, o indivíduo pode deixar de perguntar simplesmente se está doente e passar a perguntar continuamente o que precisa fazer para não ficar doente. A vida passa a ser organizada em torno da antecipação de ameaças futuras.
A contemporaneidade introduz, portanto, uma nova configuração histórica. Nas sociedades antigas, a doença podia ser interpretada como ação dos deuses. Na medicina moderna, ela passou a ser localizada no organismo e associada a mecanismos naturais. Na sociedade contemporânea, ela é frequentemente antecipada como risco. A doença pode ainda não existir, mas sua possibilidade já produz comportamentos, exames, vigilância e consumo de serviços.
É nesse contexto que o neoliberalismo pode assumir uma forma particularmente contraditória. De um lado, estimula autonomia, informação e responsabilidade individual. De outro, pode deslocar para o indivíduo responsabilidades que deveriam permanecer no âmbito das políticas públicas e das estruturas sociais. O sujeito passa a ser concebido como gestor permanente de si mesmo. A saúde transforma-se em uma espécie de capital individual no qual é necessário investir continuamente.
Esse processo também transforma a própria relação entre saúde e desempenho. A saúde deixa de ser apenas ausência de doença e passa a significar produtividade, capacidade funcional, aparência, juventude, desempenho físico e longevidade. O corpo contemporâneo pode ser tratado como um projeto de otimização permanente. Não basta estar saudável; é preciso ser mais saudável, mais eficiente, mais produtivo, mais jovem, mais condicionado e potencialmente mais longevo.
Aqui aparece um paradoxo particularmente importante quando retornamos a Sigerist. Sua perspectiva permite compreender que a saúde possui sentido porque existe vida. O indivíduo não vive para preservar indefinidamente um estado ideal de saúde. A saúde deve servir às possibilidades de viver, trabalhar, relacionar-se, criar, participar, envelhecer e realizar projetos. A inversão contemporânea ocorre quando a própria vida passa a ser subordinada à obrigação de permanecer saudável.
A consequência pode ser uma espécie de paradoxo histórico: nunca tivemos tanta capacidade científica de prevenir doenças e tratar enfermidades, mas também nunca fomos tão intensamente convocados a monitorar o próprio corpo. A medicina contemporânea é extraordinariamente poderosa e, por isso mesmo, precisa ser criticamente compreendida. O problema não está na ciência, na prevenção ou na tecnologia. O problema surge quando essas ferramentas deixam de ser instrumentos para a vida e passam a definir o que significa viver corretamente.
A história das doenças infecciosas demonstra, entretanto, que a medicina contemporânea também precisa superar novamente seus próprios limites. Desde o final do século XX, a medicina passou a incorporar com maior intensidade doenças malignas, autoimunes, endócrinas, metabólicas e ambientais. No século XXI, a emergência de SARS, MERS e SARS-CoV-2 mostrou que as fronteiras entre saúde humana, saúde animal e ambiente são inseparáveis. Aproximadamente três quartos das doenças infecciosas emergentes são consideradas zoonóticas, o que contribuiu para o desenvolvimento contemporâneo do conceito de One Health. A pandemia de Covid-19 demonstrou novamente que uma doença aparentemente biológica rapidamente se transforma em fenômeno econômico, político, social e cultural. Os estudos históricos da pandemia ressaltam precisamente que a doença reorganiza sociedades e produz disputas sobre ciência, economia, política e desigualdade.
No Brasil, essa ampliação conceitual encontrou expressão particularmente forte na Reforma Sanitária. A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, formulou uma concepção de saúde segundo a qual ela resulta das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso à terra e acesso aos serviços de saúde. Mais do que uma definição biomédica, tratava-se de uma interpretação política da produção da saúde. A saúde seria, antes de tudo, resultado das formas de organização social da produção, capazes de gerar desigualdades nos níveis de renda e, consequentemente, nas condições de vida.
Essa formulação brasileira possui enorme importância porque radicaliza a pergunta. Se a saúde depende das condições de vida, não basta oferecer tratamento quando as pessoas adoecem. É necessário intervir sobre as condições que produzem ou distribuem desigualmente o adoecimento. A saúde deixa de ser exclusivamente uma questão médica e passa a ser uma questão de justiça social.
É possível, portanto, compreender toda essa trajetória histórica como uma transformação gradual das perguntas que as sociedades fazem diante da doença. Nas sociedades pré-históricas, a pergunta fundamental era como sobreviver. Nas primeiras civilizações, buscava-se compreender por que determinadas forças produziam o adoecimento. Na Grécia, procurava-se explicar a doença pela natureza e pelo equilíbrio do organismo. Em Roma, a organização da cidade tornou-se parte da proteção da saúde. Na Idade Média, o sofrimento ganhou forte significado religioso e moral. No Renascimento, o corpo tornou-se objeto sistemático de investigação anatômica. Com a expansão colonial, a doença tornou-se parte da circulação global de pessoas e agentes infecciosos. Com a Revolução Industrial, tornou-se evidente que as condições sociais de existência produziam padrões específicos de adoecimento. Com a bacteriologia, a doença passou a ser relacionada a agentes biológicos identificáveis. No século XX, a medicina alcançou extraordinário poder técnico, mas também revelou os limites de uma explicação exclusivamente biomédica. A OMS ampliou o conceito para o bem-estar físico, mental e social. A Saúde Coletiva passou a enfatizar a determinação social. E, no neoliberalismo contemporâneo, a saúde passou também a ser apresentada como um projeto individual de gestão permanente do risco.
Essa trajetória mostra que nenhuma definição isolada consegue esgotar o fenômeno. Saúde como ausência de doença é insuficiente porque uma pessoa pode não apresentar uma patologia identificável e, ainda assim, viver em condições profundamente adversas. Saúde como completo bem-estar é mais abrangente, mas transforma-se em um ideal praticamente impossível quando interpretada literalmente. Saúde como qualidade de vida amplia novamente o campo, mas também pode reduzir uma questão social a indicadores individuais. Saúde como direito introduz uma dimensão política fundamental, mas não elimina a experiência subjetiva e biológica do indivíduo. Saúde como capacidade funcional reconhece a dinâmica do organismo, mas não captura integralmente as relações sociais e culturais que constituem a vida.
É justamente por isso que a contribuição de Naomar de Almeida-Filho é tão importante. Em vez de procurar uma definição definitiva, sua abordagem permite compreender a saúde como objeto complexo, produzido e experimentado em diferentes níveis. A saúde é simultaneamente fenômeno biológico, experiência subjetiva, construção social, valor cultural, objeto epidemiológico e campo de intervenção política. Não se trata de escolher entre biologia e sociedade, indivíduo e coletivo, corpo e cultura. Trata-se de compreender que esses níveis se constituem mutuamente.
Essa perspectiva também permite recuperar criticamente Sigerist. Seu mérito não está em ter antecipado literalmente todos os conceitos contemporâneos da Saúde Coletiva, mas em ter percebido, décadas antes, que a doença não poderia ser separada da civilização e que as condições materiais da existência participam diretamente da produção da saúde e da doença. Sua análise relaciona doença, economia, trabalho, habitação, alimentação, saneamento, relações sociais, direito e política.
A grande questão contemporânea, portanto, talvez não seja encontrar uma nova definição universal de saúde, mas compreender para que a saúde deve servir. Se ela for entendida como finalidade absoluta, corre-se o risco de transformar a vida em um processo permanente de vigilância e otimização corporal. Se for entendida apenas como ausência de doença, reduz-se a experiência humana ao diagnóstico biomédico. Se for entendida exclusivamente como bem-estar, cria-se um ideal de perfeição incompatível com a vulnerabilidade constitutiva da existência. Se for entendida apenas como responsabilidade individual, ocultam-se as estruturas sociais que produzem desigualdades.
Uma concepção historicamente mais consistente parece exigir outra direção. A saúde deve ser compreendida como uma condição dinâmica que amplia as possibilidades de viver. Não como perfeição, não como invulnerabilidade e não como obrigação de estar permanentemente bem, mas como possibilidade concreta de agir sobre o mundo, estabelecer relações, trabalhar, descansar, participar da sociedade, enfrentar mudanças, adaptar-se às circunstâncias, envelhecer e realizar projetos dentro das possibilidades materiais e sociais existentes.
Essa formulação permite estabelecer uma aproximação crítica entre Sigerist e Almeida-Filho. Sigerist mostra que as possibilidades de saúde são produzidas no interior da civilização; Almeida-Filho demonstra que a complexidade da saúde impede sua redução a uma definição única. A história mostra que ambos os elementos são necessários. O organismo possui sua própria materialidade e seus mecanismos fisiológicos, mas esse organismo nunca existe fora de um mundo. O indivíduo possui escolhas, mas suas escolhas nunca ocorrem fora das condições econômicas, culturais e políticas que delimitam suas possibilidades.
A história da saúde e da doença revela, finalmente, uma ironia fundamental. À medida que a humanidade aumenta sua capacidade de controlar a natureza, cria também novas formas de vulnerabilidade. A agricultura protege contra a fome imediata, mas cria aglomeração e novas doenças. A cidade organiza a vida coletiva, mas produz desigualdade e epidemias. A industrialização amplia a produção, mas cria acidentes, exploração e doenças ocupacionais. A medicina científica controla inúmeras enfermidades, mas produz novas possibilidades de medicalização. A epidemiologia identifica riscos antes do adoecimento, mas pode transformar o futuro em permanente ameaça. O neoliberalismo estimula autonomia, mas pode converter a saúde em responsabilidade individual absoluta.
A história, portanto, não autoriza uma narrativa ingênua de progresso. Ela mostra algo mais complexo: cada conquista produz novas possibilidades e novos problemas.
Talvez seja justamente essa a principal contribuição de estudar a saúde historicamente. O passado não nos fornece uma definição definitiva de saúde. Ele nos ensina a desconfiar das definições definitivas.
A doença já foi demônio, punição, desequilíbrio, miasma, microrganismo, lesão, risco e marcador molecular. A saúde já foi proteção divina, equilíbrio, silêncio dos órgãos, ausência de doença, bem-estar, qualidade de vida, direito e desempenho. Cada uma dessas concepções pertence a um determinado contexto histórico e expressa uma determinada maneira de compreender o ser humano.
Por isso, uma sociedade que deseja produzir saúde precisa perguntar não apenas quantos hospitais possui, quantos medicamentos produz ou quantos exames consegue realizar. Precisa perguntar também que tipo de vida está produzindo para seus habitantes. Que alimentos estão disponíveis? Como as pessoas trabalham? Onde moram? Quanto tempo possuem para descansar? Que educação recebem? Que ambiente respiram? Que renda possuem? Que possibilidades têm de participar da vida social? Que liberdade possuem para construir seus projetos? E, sobretudo, quem assume a responsabilidade quando essas condições produzem doença?
A saúde, nesse sentido, não é simplesmente o contrário da doença. Ela é uma possibilidade histórica de existência. A doença continuará fazendo parte da vida humana, assim como o envelhecimento, a vulnerabilidade, a dor e a morte. O objetivo de uma sociedade saudável não pode ser eliminar toda vulnerabilidade — tarefa impossível —, mas criar condições para que a vulnerabilidade não se transforme em abandono, exclusão ou condenação social.
É nesse ponto que a perspectiva de Sigerist permanece atual. A civilização deve ser julgada também pela maneira como protege aqueles que adoecem e pelas condições que oferece para que as pessoas possam viver. E a crítica de Almeida-Filho acrescenta que não devemos transformar essa proteção em uma definição rígida e totalizante de saúde.
Talvez, portanto, seja mais adequado compreender a saúde não como um estado perfeito que o indivíduo deve alcançar e conservar indefinidamente, mas como uma capacidade historicamente situada de sustentar e realizar a vida. A saúde não existe para substituir a vida. Ao contrário, é a vida que confere sentido à saúde.
Essa inversão é fundamental. O indivíduo não deveria viver para manter-se permanentemente saudável. Ele deveria ter condições de viver, e a saúde deveria ampliar suas possibilidades de fazê-lo.
A história da saúde e da doença, desde as primeiras comunidades humanas até o presente, pode então ser lida como a história dessa luta: a luta para transformar a vulnerabilidade inevitável da existência em possibilidades concretas de vida. É uma história que começou com a necessidade de sobreviver, passou pela tentativa de compreender a doença, desenvolveu formas de cuidado, construiu instituições, criou a medicina científica e chegou ao presente com uma capacidade tecnológica extraordinária. Mas permanece aberta a mesma questão fundamental: que condições uma sociedade é capaz de criar para que seus membros não apenas sobrevivam, mas possam efetivamente viver?
Referências
ALMEIDA-FILHO, Naomar de. O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 3, n. 1-3, p. 4-20, 2000.
ALMEIDA-FILHO, Naomar de. Para uma teoria geral da saúde: anotações epistemológicas e antropológicas preliminares. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 753-799, 2001.
ALMEIDA-FILHO, Naomar de. O que é saúde? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2011.
ARAÚJO NETO, Luiz Alves; TEIXEIRA, Luiz Antonio. De doença da civilização a problema de saúde pública: câncer, sociedade e medicina brasileira no século XX. Boletim do Museu Paraense Emílio Goeldi. Ciências Humanas, Belém, v. 12, n. 1, p. 173-188, 2017.
FONSECA, Cristina. Saúde na Era Vargas (1930-1945): dualidade institucional de um bem público. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.
LE GOFF, Jacques (org.). As doenças têm história. Lisboa: Terramar, 1991.
MARTINS E SILVA, J. A medicina na Mesopotâmia antiga. Acta Médica Portuguesa, Lisboa, v. 22, p. 841-854, 2009.
PAIM, Jairnilson Silva; ALMEIDA-FILHO, Naomar de. Saúde coletiva: uma “nova saúde pública” ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 4, p. 299-316, 1998.
SAKAI, Tatsuo; MORIMOTO, Yuh. The history of infectious diseases and medicine. Pathogens, v. 11, n. 10, 1147, 2022.
SEVALHO, Gil. Uma abordagem histórica das representações sociais de saúde e doença. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 349-363, 1993.
SIGERIST, Henry E. Civilization and Disease. Ithaca: Cornell University Press, 1943. A obra foi baseada nas conferências proferidas pelo autor na Universidade Cornell em 1940.
SOARES JÚNIOR, Azemar dos Santos; BATISTA, Ricardo dos Santos. História da saúde e das doenças: sujeitos, saberes e práticas. Fênix – Revista de História e Estudos Culturais, v. 18, n. 2, 2021.
Por Pieter Bruegel, o Velho – Museo del Prado, Domínio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=74450965